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望问查诊:常见胸痛处置四步法

来源:本站整理  发布时间:2017/6/9 17:17:15

 望问查诊:常见胸痛处置四步法

引起胸痛的原因主要为胸部疾病。作为一个医生,无论是面对一个刚刚来诊的,或者是住院病人,突然发生胸痛,我们应该如何处理?

我们要遵循一个基本原则:化繁为简。

挑出诱发胸痛的危重疾病,大概有这么几个:1. 心绞痛和心肌梗死;2. 急性心包压塞;3. 主动脉夹层;4. 肺栓塞;5. 急性爆发性心肌炎;6. 急性张力性气胸。

对于这些疾病,必须慧眼识人,立刻进行相关处理,包括自己处置及时呼叫会诊,按照流程,一步步完善诊疗过程,做到忙而不乱,全面有效。

    诊疗流程(忙而不乱,全面有效)
    (一)病史采集,问诊要简明扼要
    毕竟时间就是生命,必须问的内容包括:
    1. 既往病史:
    尤其的有无长期吸烟和糖尿病病史必须询问。年轻的烟民和糖尿病患者的存在,让急性心梗的发病越发年轻化。所以,吸烟和糖尿病必须问。
此外有无心血管疾病病史,尤其是高血压病史(针对主动脉夹层和心包压塞),有无近期外科手术病史,尤其是四肢手术史,或者卧床病史(针对肺栓塞),有无近期感冒发热病史(针对心肌炎)。
    2. 现病史:
    疼痛部位、性质、方式、持续时间、部位,这是基本问诊原则。很多心梗患者的胸痛并不固定在心前区和胸骨后等典型部位,并且还有放射。
    唯独这里要注意的是,一定要问疼痛时间和是否出汗。一定程度上,出汗是胸痛剧烈程度,甚至是心梗的标志性症状。而持续时间,除了帮助判断病情严重程度以外,还对你选择化验指标有影响,几小时之内,即使明确的心梗也不会让心肌酶和肌钙蛋白升高,必须严密观察。
   (二)查体和问诊同时进行
    视诊:
    必须仔细观察病人。不是观察患者是什么体型,而是观察胸痛时候的表现,最危险的两个心血管系统疾病,心梗和主动脉夹层,虽然都是剧烈胸痛,而疼痛时候的表现,却是截然相反的。
心梗患者,疼痛非常剧烈,全身大汗,疼得不敢动或者不想动,稳稳当当躺着;或者虽然烦躁一些,你言语说服,他多半能配合你,最多也就是呆着不动,疼的直叫唤。
    而主动脉夹层患者往往是辗转反侧,坐立不安,似乎总想找一个舒服的姿势缓解疼痛,但是总也找不到,烦躁的厉害。这时候,你就要高度警惕了。此时,必须马上测量双侧血压。
胸痛患者,尤其持续疼痛患者,一旦出现两侧差距超过 20 ~ 30 mmHg,并且如前所说,疼得翻来覆去,那么,立刻考虑主动脉夹层,马上进抢救室监护。如果有高血压和心率增快,需要马上控制,准备进一步查增强 CT,排除主动脉夹层。
    触诊:
    对上诉几个疾病基本没有特异性结果,有时候有利于排除,比如,如果患者的疼痛部位,在你用手指进行触诊的时候,疼痛加重,并且明显感觉是表皮疼痛,此时,局部皮肤病变,比如疱疹可能性比较大。
    叩诊:
    尽量快点进行吧,除了气胸,真心帮不上忙。
    听诊:
    虽然一直在强调听诊的重要性,也一直在强调,医生不能离开听诊器,但是,很多时候,听诊并不能给我们带来更多的帮助。毕竟,听诊需要靠医生的经验来分析。
同样的听诊器,面对同一个病人,在不同医生手里,完全能达到两种效果。个人经验,听诊器能听到呼吸音微弱,无力,能去考虑心包压塞已经很不容易了。听到一侧呼吸音明显减弱,结合叩诊,考虑气胸就不用说了吧。
    (三)辅助检查
     重要的事情说三遍:动态观察心电图。动态观察心电图。动态观察心电图。
如果心电图看到相应导联的 ST 段抬高,按急性心梗处理,呼叫心内科介入手术室准备吧。
     如果是普遍导联全抬高,那就是考虑心肌炎。问题是,如果只有所谓的心肌缺血表现呢,你怎么处理?
个人感觉,如果符合急性心梗的几个前述条件,有吸烟、糖尿病、出汗、严重胸痛,持续半小时以上不缓解,那么,此时,宁可错杀三千,别放过一个。直接按心梗处理,静脉+ 口服药物,至少三十分钟必须重复做心电图一次,有症状变化随时做。
    因为心肌坏死标志物升高需要的时间太长,往往来不及,此时,反倒不如直接联系介入手术室,做冠脉造影排除。毕竟,心梗分分钟要人命,做冠脉造影的益处,远远超过猜谜的结果。
顺便说一句,所谓的肺栓塞典型心电图改变:1 导联 S 波,3 导联 Q 波和 T 波,存在的几率很低,发现基本靠人品,不要对这个抱太大希望。
    很多时候,肺栓塞的表现,是各种心律失常,而以室上性心律失常多见。所以尽快做检查吧,常规生化、凝血肌钙蛋白、血气分析,这些也是内科急诊或者是病房抢救时的常见项目。
一定要观察的是,d 二聚体结果,肌钙蛋白结合心肌酶指标,排除心梗和心肌炎。观察血气分析是否有 1 型呼吸衰竭,如果有,并且还有呼吸困难,可平卧,结合手术或者卧床史,基本考虑肺栓塞。
其他辅助检查,床边不能做的,主要就是肺部 CT 和心脏超声。很多医院,CT 平扫可以随时做,但是,增强就要预约,或者是夜班和节假日不能做。
     说实话,上述疾病里面,需要做 CT 增强的,就是危险性最大的主动脉夹层和肺栓塞了,此时,如果你结合病史,临床表现,高度怀疑是这两个疾病,那就干脆一步到位,直接做增强 CT。当然,如果你的医院能随时做增强 CT,那就太好了。
    (四)处置方法
     没啥说的,所有的胸痛患者,结合前面所说,考虑上述情况,马上吸氧并监护。同时开通静脉通路,心梗有一套现成的处理办法。
     对于主动脉夹层,需要控制血压和心率,首选硝普钠和 β 受体阻断药。如果是心肌炎就先控制心衰了,用营养心肌药开通静脉通路。心脏压塞患者,按心衰处理。怀疑肺栓塞的,如果没有禁忌证,尽量先补液,多少可以改善一些症状。外科的疾病,先开通静脉通路补液,避免休克。
     真实病例
     实践出真知
     21 岁年轻男性,突然呼吸困难,胸痛来诊,来诊时痛苦叫唤,呼吸困难。患者平时身体健康,经常参加体育活动,本次在家,突然呼吸困难伴有疼痛半小时多。查体发现血压基本正常,心率 170 次 / 分,末梢血氧 82%,呼吸频率 40 次 / 分,双肺呼吸音弱,对称,心电图:室上速。
    分析:
    年轻人,没有糖尿病,无长期吸烟病史,平时能经常体育活动,应该没有类似先天心脏病病史,莫名其妙 在家突然呼吸困难,疼痛,并且有心律失常。
    按理说,如果从心律失常入手,室上速反复发作的年轻人不是没有;但是,第一次发作就这么厉害,并且明显胸痛,呼吸衰竭,无论如何无法解释。
    患者血压正常,双侧相同,也不像主动脉夹层,即使夹层突发,会很痛,但哪里来的突发 1 型呼吸衰竭?(患者神志清楚,痛苦叫唤,末梢血氧降低,不用做血气也知道,肯定是 1 型呼吸衰竭。)

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