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急诊血液净化疗法——血液透析

来源:转载  发布时间:2010/8/31 9:05:35

    [适应证]

1.急性肾衰竭(ARF)  透析指征包括:①出现急性肺水肿、脑水肿、心力衰竭等水潴留迹象;②高钾血症(65 mmoLL);③严重的代谢性酸中毒(HCO;〈13 mmoLL);④血尿素氮(BUN)214286 mmolL(6080m9d1)或肌酐(Cr)>442xmolL;⑤高分解代谢状态;⑥无尿2‘天或少尿4天以上;⑦少尿2天以上并伴有体液过多,如眼结膜水肿、胸腔积液、心音呈奔马律或中心静脉压高于正常;⑧少尿2天以上并伴有持续呕吐、烦躁和嗜睡、血钾,60mmolL或心电图疑有高钾图形等任何一种情况者。

2.慢性肾衰竭  透析指征包括:①Ccr 510 mlmin,糖尿病患者则提前至15 mLmin。②出现水潴留、心力衰竭或尿毒症性心包炎。③有难以控制的高磷血症。

3.急性药物或毒物中毒  有条件者宜先选用疗效最佳的血液灌流,但对可透过半透膜的药物、毒物亦可选用血液透析。只要有血液净化的指征就应尽早进行,一般在药物或毒物中毒3小时内行血液净化治疗最佳,此时血液中药物或毒物浓度达到最高峰。虽然中毒后到采用血液净化的时间长短会影响治疗效果,但中毒时间并不对血液净化的效果起决定作用。

    (1)紧急透析的指征为:①重度中毒症状伴有异常生命体征,如昏迷、低血压等或出现急性肾、心等器官衰竭者;②经常规方法处理后,病情仍见恶化,如出现昏迷、反射迟钝或消失、呼吸暂停、难治性低血压等;③已知进人体内的毒物量或测知血液中毒浓度已达致死剂量者;④药物或毒物种类子rj量不明,中毒患者处于昏迷状态;⑤原有肝肾疾病或药物、毒物损害了正常排泄毒物的途径,导致代谢、排泄困难者;⑥已知延迟性毒性的毒物中毒,虽未出现重度中毒症状,但延误治疗可能会失去抢救机会者;⑦合并肺部或其他部位感染。

    (2)能通过透析膜的主要药物和毒物:①镇静安眠药:巴比妥类、甲丙氨酯、甲喹酮、氯氮卓、地西泮(安定)、水合氯醛、氯丙嗪(冬眠灵)等;②解热镇痛药:乙酰水杨酸、非那西丁、对乙酰氨基酚等;③三环类抗忧郁剂:阿米替林、多虑平等;④心血管药物:洋地黄类、奎尼丁、普鲁卡因酰胺、硝普钠、甲基多巴、二氮嗪、苯妥英钠等;⑤抗癌药:环磷酰胺、5氟脲嘧啶等;⑥毒物:有机磷、四氯化碳、三氯乙烯、砷、汞等;⑦肾毒性和耳毒性抗菌药物:如氨基糖苷类抗生素、万古霉素、多粘菌素等。

    4.全身炎症反应综合征(systemm inflammatory response syndromeSIRS)  血液净化治疗可清除其血液中的心肌抑制因子(MDF)、炎性介质、血小板活化因子(PAF),改善血流动力学和生存率。

    5.急性呼吸窘迫综合征(ARDS)  血液净化治疗可清除肺水肿和炎症介质,改善ARDS预后和生存率,减少肺损伤,减轻高碳酸血症等。

    6.挤压综合征(crashsyndrome)  血液净化治疗能有效清除肌红蛋白,预防挤压综合征患者发生ARF及其他横纹肌溶解所致的ARF,纠正电解质、酸碱失衡,加强营养支持,碱化尿液。

    7.乳酸中毒(1acticacidosis)  用碳酸氢盐置换液或透析液进行连续性CVVHCVVHD,经过24-48小时可纠正严重的乳酸酸中毒。治疗过程中应防止低钙血症。

    8.急性坏死性胰腺炎  应用PECBP,同时辅以腹腔灌洗和外科引流可防止其病情发展和加重,取得了较好的效果。

    9.心肺旁路(cardiopuhnonarybypassCPB)  CPB患者行CBP的主要目的是清除过多的容量负荷,减少肺内分流;另外CPB也常伴有SIRS

    10.慢性心力衰竭(chronic heaafailureCHF)  CHF患者对利尿剂和血管扩张剂无反应时,可用单纯性超滤清除水分,与使用大量利尿剂相比较,单纯性超滤时有效血容量的改变更为稳定,患者更容易接受;HF还可纠正其他的生化异常、电解质紊乱,延长患者等待心脏移植的时间及急性肺水肿。

    11.肝功能衰竭(1iverfailure)  肝功能衰竭时,体内有毒代谢产物和细胞因子会明显增加,可用CBPPKHFIA等治疗,目前多联合用CBPPECBP可在肝肾综合征和肝功能衰竭病人中应用。

    12.先天性代谢障碍(inbornerrorsofmetabolism)  枫糖尿病(maple syrupurine disease)、尿素循环紊乱和有机酸酸血症是儿童常见的先天性代谢疾病,该类疾病产生高支链氨基酸及急诊医学高氨血症,可造成器官不可逆的损害,特别是中枢神经系统。有报道认为,CVVHCVVHD可以迅速清除这些低分子毒性代谢产物,有助于神经系统功能的恢复。

    13.急性肿瘤溶解综合征(acute tumodysis syndromeATS)  预防ATS发生ARF

加利尿剂,及联合应用别嘌吟醇;但是高危患者可用CBP预防ARF

    [禁忌证]

    下列情况应列为相对禁忌证:①休克或低血压;②严重出血;③严重心脑并发症,如明显心脏增大或伴心功能减退或脑出血;④严重心律失常。

    [肝紊的应用]

    血液透析时使用肝素的剂量要以既能防止透析器和血液管道中凝血,又不引起体内出血为目的。但不同患者对肝素的敏感性及其代谢存在较大差异,因此,要个体化使用肝素。

    [透析的并发症]

    ()急性并发症

    在透析过程中可发生各种各样的急性并发症,现主要介绍可威胁患者生命的、需紧急处理的并发症。

    1.失衡综合征  在透析过程中或透析结束后不久,出现以神经系统为主要表现的症候群,轻者可出现焦躁不安、头痛,伴恶心呕吐、视力模糊、血压升高;重者可有肌肉阵挛、震颤、癫痫样大发作、嗜睡、昏迷甚至死亡。脑电图显示弥漫性慢波。重症透析失衡综合征应与高血压脑病、硬脑膜下血肿和脑血管意外等鉴别。多见于急性肾衰竭、最初几次透析、高负压快速或过多超滤的维持性透析者以及高流量透析时。对严重体液潴留、氮质血症与酸中毒者,使用高效能透析器,透析液钠浓度偏低以及年轻患者中尤易发生。一般认为,其发生机制与透析时血液内代谢产物迅速被清除,但脑实质、脑脊液中尿素及其他物质由于受血·脑屏障的限制,浓度下降较慢,形成血浆及脑脊液间渗透浓度差,使水分迅速进入脑组织,从而造成脑水肿和脑脊液压力增高有关。

    防治措施:①监护:在血液透析过程中严密观察神志、心率、心律、血压和呼吸改变;②若出现严重失衡综合征时应立即停止透析,及时抢救;③减少首次透析时间,一般不超过3小时,以尿素氮下降30%左右为宜;④开始0510小时内超滤脱水不可过多过快;⑤适当提高透析液钠浓度(140mmo~L)和葡萄糖浓度(2 sL);⑥对症处理:轻者可静脉注射50%葡萄糖或20%甘露醇脱水,并减少负压流量,若出现癫痫样发作,可用地西泮10mg静脉注射。

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