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急诊血液净化疗法——血液灌流

来源:转载  发布时间:2012/7/13 11:11:19

血液灌流(hemoperfusion)是指将患者血液引入装有固态吸附剂的灌流器中,以清除某些外源性或内源性毒素,并将净化了的血液回输体内的一种治疗方法,不需要透析液系统,其吸附剂主要为活性炭或合成树脂。目前临床上主要用于抢救药物过量和毒物中毒。

[方法]

()灌流器

目前已有空心纤维型的灌流器,将灌流器和超滤器相连接,可起到解毒、清除溶质和脱水的作用。

()吸附剂

1.吸附谱  吸附剂清除毒物的效能,主要取决于吸附剂与毒物间亲和力的大小。血液灌流可清除一些与蛋白质或脂类相结合而为一般血液透析所不能清除的物质。活性炭和大孔树脂的吸附谱包括:①安眠药:如巴比妥类、导眠能、安眠酮、地西泮(安定)、眠尔通和水合氯醛等;②三环类抗抑郁剂:如丙米嗪和阿米替林等;③解热镇痛药:如水杨酸类和扑热息痛等;急诊医学④洋地黄、某些抗癌药和异烟肼等;⑤有机磷和有机氯农药等;⑥毒蕈类;⑦尿毒症毒素和可能导致肝性脑病的代谢毒物人血,氨、硫醇、酪氨酸、苯丙氨酸等假神经递质。

2.常用的吸附剂种类  有活性炭和合成树脂。

(1)活性炭:通常用椰壳炭和石油炭:由于活性炭直接与血液接触,对血液的有形成分,特别是血小板和白细胞会造成严重的破坏,且不可避免地有颗粒脱落进入血液而形成血栓。因此,临床上使用的活性炭都使用一种半透膜包裹成微囊性活性炭,具有巨大的表面积(6001 000m g)和超薄的高通透膜,很容易吸附血液中的肌酐、尿酸、胍类、酚类和中分子物质,尤其是小分子的外源性药物和毒物,但对尿素、钠、钾、氯、磷、氢和水无清除作用。主要用于药物、毒物中毒的治疗。

(2)合成树脂:主要用吸附树脂,其表面积在600㎡/g以上,吸附性能和活性炭相似。

()影响血液灌流清除毒物或药物的因素

①活性炭或树脂结合毒素的有效度;②毒素是否在血浆中与蛋白质结合,不是决定于半透膜之孔径大小、表面积大小、毒素分子量大小或水中的溶解度多少:血液灌流清除效果决定于有毒物质经半透膜的扩散速度。

()操作时注意事项

1.冲洗灌流器  在灌流器接到血液通路前,先用大量的生理盐水进行冲洗,最后冲洗的500 ml生理盐水加入50alg普通肝素(heparin),以去除可能脱落的吸附颗粒,并使吸附剂充分湿化、驱除灌流器内空气。

2.灌流器放置  建立临时血管通路并开始灌流时,灌流器应垂直固定在与心脏水平的位置上,动脉端在下,静脉端在上,将动脉血引入灌流器;结束灌流前,为减少罐内残存血量,应把灌流器倒过来,动脉端在上,静脉端在下,用空气回血。经血液灌流后,血液从静脉端回输人体内。

3.血流量  灌流开始时流量以不超过100 mlmin为宜,一般从初始的50 mlmin开始,待灌流器及血管通道内预充液已为血液完全替代后,再逐渐递增到150250 mlmin,最有效的血液流速为300 mlmin

4.肝素的使用  由于吸附剂表面较透析膜粗糙,故肝素化剂量较血液透析时为多。一般在血液灌流前,首先按1.52.0mskg体重静注普通肝素,进行中每小时追加57mg

5.灌流时间  血液灌流时间取决于能用吸附材料的吸附能力和饱和速度。随着血液灌流时间的延长,灌流容器(cartridges)吸附、清除毒素的能力果会逐渐消失,一般为23小时,故超过34小时的治疗是无效且不必要的。

6.重复血液灌流  多数镇静催眠药物或有机磷等毒物为高度脂溶性,在体内分布容量大,虽—次血液灌注后某药物或毒物在血液内浓度一度下降,患者意识转为清晰,但在灌流后几小时或一天后,囚血浓度又增高,而导致再次昏迷。因此,对危重病例应严密观察,对任何会发生反弹现象的毒物或药物中毒,必须重复灌流治疗。

7.减少血液灌流反应的方法  在血液灌流前先用肝素液(10 mg100 m1)预充灌流器,并保留30分钟以上:气温低时,将静脉回路管道浸在38-40℃水浴。

[适应证]

急性药物和毒物中毒:①对已知药物或毒物可被有效清除,在体内易与蛋白质结合的药物和毒物,如镇静催眠药和神经安定药引起的深昏迷,应首选血液灌流:②对未知可否被吸附的严重中毒,可从其化学结构及理化特性来推测血液灌流清除能力。一般认为,分子结构总体或大部分表现为亲脂性或带有较多芳香环、较长的烷基碳链分子,可适时试行血液灌流。③对重度有机磷、有机氯等农药中毒患者,特别是已发生急性肺水肿、呼吸抑制和休克者常规治疗效果欠佳,应尽早采取血液灌流治疗。

[副作用]

1.血液有形成分的破坏  一般在灌流时血小板计数下降,尤其是灌流开始后的3060分钟内,可减少30%—50%,但在2448小时即可恢复正常;因补体反应发生,会引起短暂的白细胞减少,尤其是在头30分钟下降最显著,以后逐渐回升。

2.对生理物质的影响  血液灌流时可吸附氨基酸、甲状腺激素、胰岛素,短暂地移除钙、葡萄糖及微量元素,使这些生理物质水平下降。

3.对药物的影响  可吸附许多药物,如解磷定、阿托品等有机磷农药特效解毒剂,应注意及时补充,以免影响疗效。

4.血容量波动  灌流开始时可发生血压下降等低血容量表现,在结束时,瞬间回血量加上冲洗装置使用的盐水或糖水,可使血容量骤增导致心衰发生。

5.其他  如体温下降(12'C)或发热、出血、凝血、空气栓塞、失血量过多和失平衡综合征等血液透析中的一切副作用。

 

(马中富)