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急诊血液净化疗法——血浆置换

来源:转载  发布时间:2010/7/27 11:53:45

1914Abel等首先提出“血浆置换”(PE),即抽出病人的一部分血浆而补充相当量的正常血浆或血浆制品,如白蛋白、冰冻冷沉淀等。1963Solomon用此法治疗巨球蛋白血症,患者症状改善,血中巨球蛋白含量下降。还有人用来治疗多发性骨髓瘤以减轻高血液黏滞度综合征和治疗急性暴发性肝炎、肝昏迷等,疗效都比较明显。近十多年来,由于血细胞分离器的临床应用,使血浆置换治疗的病种日益广泛。目前多采用Haemonetics系列血细胞分离器进行血浆置换,:其原理为某些疾病中,与发病机制有关的有害物质(特别是自身抗体、异体抗体和免疫复合物)常存在于血浆中,若能迅速移去一部分血浆,则疾病可以减轻,血浆置换术即据此而产生。但血浆置换不是病因治疗,因此,在血浆置换的同时必须进行病因治疗。

[血浆置换时的液体补充]

血浆置换时,由于较大量的血浆在短期内被除去(国外一般在34小时内除去2 000 ml,国内在2小时内除去不超过1 500m1),因此必须适量补充某些物质,以保持血容量的稳定和血液内物质的恒定。常用的补充物质有:①生理盐水:对只除去少量血浆的患者,单纯补充相当量的生理盐水即可。②5%的血清白蛋白:目前最常用的补充物为5%的血清白蛋白等渗液,因其在制备过程中经过加热处理,故不会传染病毒性疾病;缺点是不含正常血浆凝血因子。所需补充的量可按抽取血浆中损失的白蛋白量而定。③正常人新鲜冰冻血浆(FFP):如血友病患者,做血浆置换时必须补充FFP,因其含凝血因子和其他正常血浆成分,且价格比白蛋白低,又易于采用:④抗凝:可选用肝素和枸橼酸抗凝。首次肝素剂量为2 0005 000U,以后3001 200 Uh持续注射。枸橼酸输入速率与血液流速之比为11530。注意低钙血症的发生,必要时可另开通路静注葡萄糖酸钙。有严重出血倾向患者肝素应减量,并监测APTT

[适应证]

()血液病

1.高血液黏滞度综合征(HVS)  HVS常见于巨球蛋白血症(1gM)或多发性骨髓瘤(1gC急诊医学偶为IgA)。因血浆黏滞度增高引起微循环障碍而致神经系统和眼部症状,有时干扰血小板功能,如不治疗HVS可成为致命性的。血浆置换可迅速减少血清黏滞和副蛋白水平,每天或隔天一次血浆置换,23次后会大大减轻症状。

2.血液中有凝血因子抑制物  在少数甲型或乙型血友病病人中可出现获得性凝血因子抗体,在某些自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮和类风湿性关节炎中也可出现此类抗体。最常见的抑制物为IgG,为因子Ⅷ:C的抗体。连续几天的血浆置换合并应用免疫抑制剂,可大大降低抗因子Ⅷ抗体水平,使输入的因子Ⅷ起到止血作用。

3.原发性血小板减少性紫癜(1TP)  大约在23ITP患者中可发现抗血小板抗体(IgG)。在儿童期,糖皮质激素和高剂量丙种球蛋白有较好疗效;但在大多数成年患者中,常需糖皮质激素、免疫抑制剂或脾切除作为治疗措施。对这些治疗有抗性的患者,研究表明PE有较好的治疗作用。短期应用可升高血小板使患者/顷利地渡过脾切除手术,在急性期行血浆置换可使患者处于长期缓解中。

4.血栓性血小板减少性紫癜(TrP)  Lian1979年报道,TTP患者的血浆中存在血小板聚集因子而缺乏血小板聚集因子抑制剂,而Remuzzi等则认为患者缺少一种释放血管性前列腺素(PGI2)所必需的血浆因子。Urbaniak等报道,用血浆置换治疗TYP获得良好疗效,使生存率达80%,而在1966年以前,23的患者均死亡。

5.镰状细胞性贫血危象  危象发生时,大量红细胞破坏和血液黏滞度增高,同时患者血清中可出现对红系集落生长有抑制作用的物质,此时进行血浆置换可迅速减轻症状。

()肾脏病

1.抗肾小球基底膜抗体肾小球肾炎。

2.非抗肾小球基底膜抗体新月体肾炎。

3.其他类型肾炎,如IgA肾病、膜增生性肾炎Ⅱ型、韦格纳肉芽肿、多发性动脉炎的肾损害。

4.肾移植:如肾移植后急、慢性排斥反应,移植前清除细胞毒性抗体,移植肾再发肾小球疾病。

5Goodpasteur综合征:血浆中出现一种抗肾小球基底膜和肺基底膜的抗体。过去的治疗效果不好,Pusey等复习了联合应用糖皮质激素、免疫抑制剂和血浆置换的疗效,每日做一次PE可满意地控制肺出血。

6.药物(D青霉胺)诱发的抗肾小球基底膜病,PE可迅速除去诱发因素。

()神经系疾病

1.获得性重症肌无力(MG)  MG患者血浆中出现针对乙酰胆碱受体的自身抗体(IgG),血浆置换可移去此种抗体。在危象发作时,血浆置换可较早显示疗效,以后则应与硫唑嘌呤和泼尼松合用。

2.其他  对急性感染性多发性脊髓神经根炎和多发性硬化症患者,也有人采用血浆置换或PE合并免疫抑制剂作为治疗措施,但疗效尚不稳定。

()结缔组织病

1.系统性红斑狼疮(SLE)  SLE患者血循环中出现免疫复合物沉积,可引起许多症状。Jones强调,对急性发作的SLE,尤其是当糖皮质激素和细胞毒药物治疗无效时,PE有显著疗效。

2.类风湿性关节炎(RA)  大多数RA患者血中有免疫复合物。一些作者报道,当RA合并有冷球蛋㈠血症和高滴度类风湿闪广所致高血液黏滞度综合征或有致命性脉管炎时,PK有较高的治疗价值。

3.冷球蛋白血症  冷球蛋白是免疫球蛋白,可引起高血液黏滞度综合征,血浆置换可起一定作用。

()其他

在家族性高胆固醇血症、毒素或药物中毒时,若药物、毒物不能用血液透析或血液滤过去掉或毒物已与蛋白质结合,则可采用PE。一些作者报道,在L,甲状腺素过量、甲状腺危象、毒蕈中毒或甲基对硫磷过量时,PE可获满意效果。

[副作用]

一般认为PE是简单和无害的。1983年统汁PE的死亡率仅为003%。但PE中必须注意患者血容量的波动,因低血容量可引起休克,高血容量则可导致心力衰竭。此外还应注意枸橼酸中毒、心律失常和溶血。有人报道偶尔可发生血栓形成、卒中和肢体坏死。大量PE移去免疫球蛋白、补体、纤维蛋白原和其他凝血因子时,可引起感染和出血。

 

(马中富)

《急诊医学》军事医学科学出版社